2018年9月22日，苏州大学附属理想眼科医院赵庆亮大夫做客援友，为我们社区带来了一次精彩的线上公益讲座。以下为活动的回顾摘要，您也可以通过这里观看活动视频。

圆锥角膜

圆锥角膜这个病在临床上还是比较常见，这个病的特点就是角膜扩张为特征，导致角膜中央往前凸出、变薄、呈锥形的病态的高度不规则散光，影响视力的角膜病变。到了一定程度会造成角膜水肿，严重影响视力。这个发病原因有很多学说，目前没有哪种学说能够完全解释。临床大家比较公认的是胶原学说，正常人的眼角膜主要由胶原纤维构成，胶原纤维占角膜干重的71%。圆锥角膜的病变主要是胶原纤维基质变薄、前凸，可能就是胶原纤维数量减少，或者胶原纤维结构发生变化，导致胶原纤维异常，从而影响角膜失去正常力学张力，在眼力压的作用下，就会往前凸出，形成锥形。另外就是遗传学说，现在很多眼部疾病都伴有圆锥角膜，圆锥角膜不是单发的，它和很多眼部疾病都是同时伴发的，6%-8%的患者可能有阳性家族史。还有就是代谢发育障碍学说，部分后期患者基础代谢率降低，一些微量元素缺乏，可能对病的发生有一定的影响。还有变态反应学说，发现目前很多患者伴有结膜炎等过敏性疾病，过敏性疾病可能是圆锥角膜的诱发因素。另外生活环境因素，比如长期佩戴隐形眼镜等。近几年比较多的就是屈光手术，准分子近视矫正手术现在越来越多，手术之前一般都要进行一系列检查，排除圆锥角膜的因素。有些不严格的话，就会导致一部分潜伏期患者，或者角膜比较薄有倾向的患者做了准分子激光手术之后因为角膜变薄发生圆锥。这个手术主要是把角膜切薄，正常人的厚度500多，手术后可能只有400多了，角膜厚度如果不能承受正常眼睛的压力，就激发了圆锥。这个病多发于12-20的青少年，我们临床上发现最早到9岁，最晚40岁都有可能发病，而且年龄越小越容易发病，我们观察到的是男性多于女性。潜伏期的圆锥角膜不明显，检查很难看得出，需要角膜地形图，曲率一般最高48，正常人的曲率是43-44，潜伏期的患者一般都会超过这个值，就要考虑圆锥。初期圆锥角膜，很多是屈光不正，配眼镜时视力无法矫正，通过地形图发现曲率比较高，一般在48-49之间。进一步发展，散光就会越来大，早期可以用框架矫正，散光大的时候，框架就不能矫正了，就要用RGP矫正。圆锥角膜完成期，就会出现典型的症状，视力明显下降，曲率会大于50，角膜中央变薄，视力差的原因就是角膜前凸变薄，不规则散光。角膜往前凸出，锥形越来越明显，角膜会出现一些线状瘢痕，到了一定程度，部分患者可能会发生角膜后弹力层破裂，出现急性水肿。愈合之后会形成瘢痕，造成无法矫正视力。还有一种特殊的圆锥叫角膜后圆锥，主要是角膜基质后表面变薄，前表面曲率正常，这种临床上是比较少见的。对于潜伏期和早期的圆锥角膜诊断主要依赖角膜地形图，地形图表现首先就是角膜下方（主要是中下方）变轴曲率增加，中央曲率较正常人大些，一般来说角膜中央曲率大于46.5，上下方曲率差值大于0.26，双眼角膜中央曲率差值大于0.92，临床就要考虑可能是圆锥角膜。

圆锥角膜治疗

临床常用的治疗就是RGP、交联手术以及角膜移植，角膜移植包括板层移植和穿透性移植。RGP对于早中期，矫正视力是非常好的。角膜接处镜就是我们平时戴的隐形眼镜，有软性和硬性。软性就是平时近视患者佩戴的，硬性主要包括两种，我们说的就是其中透气性角膜接处镜RGP,主要用于角膜不规则屈光重见。RGP临床具有高透氧性，透明性比较理想、耐用，可以长时间佩戴。RGP早期佩戴可能不舒服，适应以后，舒适度是非常好的。RGP不仅用于圆锥角膜，还可用于很多屈光不正的矫正。较软性比较，高透氧，并发症少。而且设计少于角膜直径，使角膜部分暴露，便于泪液胶化。我们平时不提倡患者佩戴软的隐形眼镜，虽然佩戴舒服，但是把整个角膜遮盖，和氧气空气是隔离的，长期配戴非常容易造成角膜缺氧，周边形成血管，造成结膜炎。部分患者佩戴RGP以后，可以阻止或者减缓圆锥角膜的发展，但是也有学者说RGP并不能阻止病情发展，同时RGP要在医生指导下佩戴，毕竟是个异物，可能导致一些角膜并发症，出现问题时，要及时复诊。最可能就是RGP和角膜产生摩擦，导致上皮发生病变。角膜交联，交联最早是在聚合物工业的应用方法，可以使聚合物变硬，在生物中可以使组织稳定，胶原是维持角膜张力的主要因素，角膜的生物力学属性取决于胶原纤维的分布、比例及空间结构。角膜交联疗法的基本原理是使用370 nm波长的紫外线A照射感光剂核黄素，使核黄素激发为三线态，产生活性氧族，后者进一步与各种分子相互作用，诱导胶原纤维的氨基之间发生化学交联反应，从而增加胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力,使角膜病患者的病情得到控制，避免继续恶化。手术经典的做法是去上皮，核黄素要契合到角膜基质里面，如果有上皮的话是没办法契合进去的。近几年，也有医生开展做不去上皮，其实也是用一些方法，比如用酒精使上皮先掀起来，在上皮下面使核黄素渗透到角膜里面，减少手术不适感。对于RGP和交联都不能控制发展的患者，就需要考虑角膜移植手术，一种是板层角膜移植，另一种是穿透性角膜移植。板层移植适用于角膜没有形成全层的瘢痕，角膜内皮细胞功能正常，角膜内皮对于维持角膜脱水和透明是非常重要的。正常人角膜内皮细胞是在2000-3000之间，如果低于500-600，临床上我们说角膜会发生水肿，角膜内皮细胞不会再生，随着年龄增加，只会越来越少。板层移植是把患者自身的内皮细胞和后弹力层保留，把前面大概4/5的角膜基质切除，更换一个健康的角膜。把角膜压平，恢复一个正常的屈光状态。角膜板层移植的优势在于保留了患者自身的内皮，几乎不会发生排异，终身是可以使用的。手术并发症比较少。穿透性角膜移植试用于急性期圆锥角膜，角膜后弹力层破裂，没办法进行保留，及时保留了也会形成瘢痕。另外就是形成全层瘢痕的圆锥角膜和角膜内皮细胞功能不好的患者，只能做角膜全层移植，内皮也不能保留。这个手术优点就是术后屈光效果好，视力非常好。缺点就是可能发生排异，这个要根据自身的体质和角膜状况。如果角膜形成血管了，就容易发生排异，术后及时复查，早期出现排异，是可以控制的。角膜移植手术，术后散光是不可避免的，手术的缝合都是医生手工缝合的，不可能做到每一针缝合的力度都是一样的。正常有经验的医生都是可以把术后散光控制在一个比较小的范围，相对于术前角膜皮的散光要小的多。圆锥角膜做角膜移植，如果说医生经验较丰富，手术效果比较好，很多患者可以达到0.3-0.5的裸眼视力，矫正视力达到0.8-1.0。穿透后视力效果比板层要好些，但是板层要安全一些。穿透移植一般寿命在20年左右，因为外来的组织在体内会发生慢性失踪，角膜内皮也是一样，即使不发生排异，也会越来越少。

问答环节

患者：您好，我家孩子是今年年初右眼做了交联手术，半年多曲率下降了1D，术前曲率是67D，术后是66D,厚度薄了40微米。术后佩戴RGP能够到0.6，想问下这是手术控制住了吗？需要考虑做移植吗？还有就是我孩子右眼配了RGP也不戴，就用左眼看，这样好不好？还有左眼需要考虑交联吗？

嘉宾：你孩子的情况应该是暂时没有发展，交联的作用是控制住发展，很难说恢复到正常的曲率，如果说交联后佩戴RGP能够到0.6-0.8，没有不适感，可以考虑佩戴。如果效果不理想，可以考虑做板层移植。厚度下降是正常的，只要曲率没有发展就行了，经常定期复查。右眼不用到，长期就会形成外斜视。左眼考虑圆锥初期，定期观察，有进展，就要考虑。

患者：您好，我家孩子4岁，想请医生看下我家孩子的地形图，是不是很差？

嘉宾：4岁圆锥角膜还是很少见，可能考虑是先天角膜高曲率、不规则，要结合临床，不能只看地形图，定期观察，一般半年复诊。

患者：您好，孩子是8月14日做了不去上皮交联，我想10月15日给他配个RGP，可以吗?是不是配RGP直径越大越好？孩子比较喜欢运动，喜欢举哑铃有影响吗？

嘉宾：不去上皮两个月后是可以的，直径的大小要根据你的病情，一般能够用小直径矫正的尽量用小的。有些患者小直径矫正不好就要考虑大直径。直径越大，覆盖角膜就越大，越容易造成角膜缺氧。对常规的运动没有影响。

患者：我家孩子18岁，8月突然得了急性圆锥角膜，医生说需要考虑交联。

嘉宾：，从图上看，你孩子急性期圆锥角膜，已经破裂了，水肿非常严重。一般来说破裂了，唯一有效的就是做角膜移植手术。不做的话，水肿会慢慢消退，后弹力层破裂口，会形成疤痕，对视力产生比较严重的影响。破裂了做深板层移植很难做，但要看破口位置，在瞳孔中央没办法做，如果比较小，在瞳孔下方，避开中央，还可能做深板层移植。

患者：您好，我今年7月份查出圆锥，右眼曲率63D，左眼57D,双眼厚度430微米左右，我现在佩戴RGP，矫正视力在0.6，我觉得戴起还是有点散光。

嘉宾：一般来说白天可能好点，特别是夜间会有点散光这是正常的，没有办法。RGP直径比较小，只能矫正中央角膜的部分曲率。夜间有些人瞳孔会特别大，超过RGP矫正的范围，就会出现散光。

患者：您好，我做了交联2个月了。平常的运动跑步，游泳是不是都可以？

嘉宾：没有影响，就是游泳注意卫生，因为水会进入眼睛里面，一般上皮修复好了，没有太大影响，最好戴个眼镜防护一下比较好。

患者：您好，右眼今年4月份查出来圆锥晚期，5月份做了交联，角膜厚度350左右，医生建议先交联。想问下现在眼睛情况怎么样？RGP配的时候只有0.5，看手机屏幕有点吃力，有1100度的散光。

嘉宾：角膜地形图大概看起来没有明显的发展，交联只能控制发展，不能让你的散光恢复。如果对视力要求高，只能考虑板层移植。

患者：您好，我左眼4个月以前做了板层移植，裸眼视力有0.2左右，有没有什么办法提高视力。

嘉宾：手术后恢复3-6个月，一般6个月后，医生会根据你的情况，看佩戴框架还是RGP。

患者：如果第一次交联没有控制住，可以再做交联吗？

嘉宾：如果是早中期的圆锥角膜可以考虑再做，完成期的曲率比较高了，交联如果没有控制住，我们建议还是做板层移植。

患者：急性期圆锥角膜，疤痕较小，裸眼视力能达到0.2-0.3，戴RGP矫正视力1.0-1.2，这个是需要马上移植还是先观察？

嘉宾：可以先观察，如果没有发展，可以不移植。

患者：你好，我今年33，左眼是不是必须要板层移植，能不能戴RGP或者交联。

嘉宾：你没有戴过RGP的话，可以试戴一下，像你这么高的曲率有些人是可以矫正的，如果可以佩戴，矫正视力比较好，一般到0.6-0.8以上，可以考虑交联之后佩戴，如果RGP戴不了，比如有不适感，提高不了视力，就要考虑板层移植。板层移植是换一个健康的角膜，圆锥不会发展了。板层几乎不会发生排异，早期会用一些眼药水，后期没有不适感可以不用药。

患者：您好，我是揉眼水肿破了，3个月之后给我做了深板层移植，请帮我看下术后一个月地形图怎么样?

嘉宾：图上看，你术后散光还是比较大的，角膜还是水肿的。板层移植至少要3个月以后才能看效果怎么样。

患者：您好，我儿子做了交联3个月了，这次检查医生说有瘢痕，请问下做板层移植有影响吗？

嘉宾：你说的疤痕一般是指前部基质的瘢痕，板层移植是把前部基质全部去掉，一般来说不影响的。

患者：您好，5月做的右眼交联，8月戴的RGP,开始矫正视1.0，戴了2个礼拜，矫正只能到0.7左右，请问这是什么原因？

嘉宾：这个要综合很多原因，第一要看你地形图，有没有进一步发展，第二要看医生给你配的RGP是否合适，第三要看角膜是否和RGP产生摩擦，以及一些角膜上皮病变或者上皮不好。